Checklist konseling KB pra Metode Operatif Wanita (MOW)

CHECKLIST KONSELING PRA MOW

NO	BUTIR YANG DINILAI
A.	SIKAP DAN PERILAKU
1	Menyambut klien dengan ramah dan sopan 0.      Tidak dikerjakan 1.      Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk 2.      Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2	Memperkenalkan diri kepada klien 0.    Tidak memperkenalkan diri pada klien 1.    Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama 2.    Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebut nama sambil berjabat tangan
3	Merespon terhadap reaksi klien 0.     Tidak dikerjakan 1.     Merespon terhadap reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat 2.     Merespon terhadap reaksi klien dengan tepat
4	Percaya diri 0.    Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas 1.    Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu 2.    Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri dan suara jelas
5	Menjaga privasi klien 0      Tidak dilakukan 1      Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja 2      Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/ sampiran
	Score maksimal  10
B	CONTENT
6	Menjelaskan pengertian MOW è Prosedur bedah sukarela untuk menghentikan kesuburan dengan menyumbat atau memotong kedua saluran telur (tuba falopii) Tidak menjelaskan Menjelaskan kurang tepat Menjelaskan dengan tepat
7	Menjelaskan riwayat medis yang mempengaruhi pelaksanaan operasi Riwayat medis : 1. Riwayat penyakit paru-paru seperti asma, bronkitis 2. Riwayat penyakit infeksi pelvis,  3. Post operasi abdomen pelvis, 4. Riwayat alergi, 5. Riwayat DM, 6.Obesitas Tidak menjelaskan Menjelaskan  kurang lengkap Menjelaskan  dengan lengkap
8	Menjelaskan syarat menggunakan metode kontrasepsi MOW Syarat : 1. Sukarela:   Sesuai dengan keinginan ibu tanpa ada    paksaan dari siapapun. 2. Medis   :   Klien sehat tidak ada kontraindikasi  pelaksanaan MOW 3.Bahagia :  Terikat perkawinan yang sah danharmonis serta  sudah mempunyai anak sesuai keinginan Tidak menjelaskan Menjelaskan tidak lengkap Menjelaskan  dengan lengkap
9	Menunjukkan indikasi penggunaan alat kontrasepsi MOW Indikasi : 1.   Usia > 26 th, 2.   Paritas > 2 3.   Yakin telah mempunyai jumlah keluarga yang sesuai dengan kehendaknya 4.   Memahami prosedur, sukarela dan setuju 5.   Bila terjadi kehamilan akan menimbulkan resiko yang serius Tidak menjelaskan Menjelaskan ≤ 3 Menjelaskan > 3
10	Menjelaskan kontraindikasi MOW 1.    Hamil 2.    Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya 3.    Infeksi sistemik/infeksi pelvis 4.    Kurang mantap untuk melakukan operasi tubektomi/MOW 5.    Kurang pasti mengenai keinginan untuk fertilitas dimasa depan Tidak menjelaskan Menjelaskan ≤ 3 Menjelaskan > 3
11	Menjelaskan keuntungan MOW 1.    Sangat efektif 2.    Bersifat  permanen 3.    Tidak mempengaruhi produksi ASI 4.    Tidak ada efek samping dalam jangka panjang 5.    Tidak ada perubahan dalam fungsi seksual 6.    Bebas dari efek samping hormonal 7.    Tidak menaikkan resiko PRP Tidak menjelaskan Menjelaskan ≥ 3 Menjelaskan ≥ 4
12	Menjelaskan kerugian MOW 1.Tidak dapat dipulihkan kembali 2.Klien dapat menyesal kemudian hari 3. Ada rasa sakit/tidak nyaman setelah tindakan 4. Harus dilakukan oleh dokter spesialis bedah/ginekologi atau dokter yang terlatih 5. Tidak melindungi terhadap PMS Tidak menjelaskan Menjelaskan kurang dari 3 2.    Menjelaskan ≥ 3
13	Menjelaskan mekanisme kerja MOW Menutup/oklusi tuba falopii dengan mengikat dan memotong/memasang cincin sehingga spermatozoa tidak dapat bertemu dengan ovum 0.    Tidak menjelaskan 1.    Menjelaskan kurang tepat 2.    Menjelaskan dengan tepat
14	Menjelaskan waktu pelaksanaan MOW 1.     Selama siklus haid 2.     Hari ke 6 s/d ke 13 siklus haid (fase proliferasi) 3.                                        Pasca persalinan ( 2 hari post partum/6 minggu post partum) 3.      Pasca keguguran (pada 3 bulan pertama dalam waktu 7 hari sepanjang tidak ada infeksi pelvik) Tidak menjelaskan Menjelaskan 2 Menjelaskan > 3
15	Melakukan evaluasi : 0      Tidak dilakukan 1      Menanyakan apakah klien sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali  namun tidak memperhatikan benar/tidaknya. 2      Menanyakan apakah klien sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan.
	Score maksimal : 20
C	TEKNIK
16	Teruji menjelaskan secara sistematis 0.      Tidak dikerjakan 1.      Menjelaskan tidak berurutan 2.      Menjelaskan secara berurutan
17	Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
18	Menggunakan media Tidak menggunakan media Menggunakan media tetapi tidak efektif Menggunakan media secara efektif dan benar
19	Memberi kesempatan bertanya dan memberikan umpan balik Tidak memberi kesempatan untuk bertanya Memberi kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan
20	Mendokumentasikan hasil konseling. Tidak mendokumentasikan Mendokumentasikan hasil konseling dengan tidak lengkap Medokumentasikan seluruh hasil konseling, meliputi : hasil konseling, tanggal, jam, nama dan tanda tangan pelaksana
	Score maksimal 10
	Σ  SCORE ( jml score ) = 40
	NILAI AKHIR

TOTAL SCORE = 40

NILAI AKHIR =     ^{Σ score}   x 100                                             

                               40