Checklist konseling pra pemasangan KB AKBK

CHECKLIST KONSELING PRA PEMASANGAN AKBK

NO	BUTIR YANG DINILAI
A.	SIKAP DAN PERILAKU
1	Menyambut klien dengan ramah dan sopan 0.     Tidak dikerjakan 1.     Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk 2.     Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2	Memperkenalkan diri kepada klien 0.    Tidak ddikerjakan 1.    Dikerjakan dengan kurang tepat 2.    Dikerjakan dengan tepat
3	Menjelaskan maksud dan tujuan 0.    Tidak dikerjakan 1.    Menjelaskan maksud atau tujuan konseling saja 2.    Menjelaskan maksud dan tujuan konseling dengan lengkap
4	Percaya diri 0.    Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas 1.    Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu 2.    Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri dan suara jelas
5	Menjaga privasi klien 0     Tidak dilakukan 1     Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja 2     Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/ sampiran
	Score maksimal  10
B	CONTENT
6	Melakukan apersepsi dengan menanyakan pengetahuan ibu tentang AKBK (pengertian dan manfaat) 0.    Tidak melakukan 1.    Melakukan kurang tepat 2.    Melakukan dengan tepat
7	Menjelaskan pengertian AKBK è Alat kontrasepsi hormonal jangka panjang yang dipasang di bawah kulit untuk mencegah kehamilan 0      Tidak melakukan 1      Melakukan kurang tepat 2      Melakukan dengan tepat
8	Menjelaskan efektifitas AKBK è Sangat efektif (kegagalan 0,2 – 1 kehamilan per 100 perempuan). Tidak melakukan Melakukan kurang tepat 2.    Melakukan dengan tepat
9	Menjelaskan macam-macam jenis  AKBK 1. Norplant : terdiri dari 6 batang dan lama kerja 5 th. 2.  Implanon : terdiri dari 1 batang dan lama kerja 3 tahun.  3. Indoplan dan Jadena : terdiri dari 2 batang dengan lama kerja 3 tahun. 0.    Tidak menjelaskan 1.    Menjelaskan  jenis AKBK ≤2 2.    Menjelaskan  jenis AKBK >2
10	Menjelaskan tentang cara kerja AKBK Cara Kerja : 1. Mengentalkan lendir cerviks, sehingga mengurangi transfortasi sperma. 2. Mengganggu proses pembentukan endometrium sehingga sulit terjadi implantasi, dan 3. Menekan ovulasi. 0     Tidak menjelaskan 1     Menjelaskan ≤2 2     Menjelaskan  >2
11	Menjelaskan tempat pemasangan AKBK pada lengan atas yang jarang digunakan yaitu daerah medial tepatnya di bawah kulit di atas lipat siku. Tidak menjelaskan Menjelaskan kurang tepat Menjelaskan dengan tepat
12	Menjelaskan keuntungan pemasangan AKBK 1.   Daya guna tinggi. 2.   Perlindungan jangka panjang (norplant :5 th, implanon, jadena dan indoplan : 3 tahun) 3.   Pengembalian tingkat kesuburan cepat setelah pencabutan. 4.   Tidak memerlukan pemeriksaan dalam 5.   Bebas dari pengaruh estrogen 6.   Tidak mengganggu senggama 7.   Tidak mengganggu ASI 8.   Klien hanya perlu kembali ke klinik bila ada keluhan 9.   Dapat dicabut setiap saat sesuai dengan kebutuhan Tidak menjelaskan Menjelaskan ≤ 5 Menjelaskan  > 5
13	Menjelaskan kerugian AKBK 1.    Dapat menyebabkan perubahan pola haid berupa perdarahan bercak (spotting), hipermenorhoe, atau meningkatnya jumlah darah haid, serta amenorhoe. 2.   Timbulnya keluhan-keluhan : -       Nyeri kepala atau pening -       Peningkatan/penurunan BB -       Nyeri payudara, -       Perasaan mual, -       Perubahan perasaan (mood) atau kegelisahan (nervosnes), 3.   Membutuhkan tindakan pembedahan minor untuk insersi dan pencabutan. 4.   Tidak memberikan efek proteksi terhadap IMS termasuk AIDS, 5.   Tidak dapat menghentikan sendiri pemakaian kontrasepsi sesuai dengan keinginan 6.   Efektifitas akan menurun bila menggunakan obat tuberculosis (rifamfisin) atau obat epilepsy (fenitoin dan barbiturat 7.   Terjadinya kehamilan ektopik sedikit lebih tinggi (1,3/100.000 perempuan per tahun) Tidak menjelaskan Menjelaskan ≤ 4 Menjelaskan > 4
14	Menjelaskan indikasi AKBK 1.   Usia reproduksi 19-39 tahun 2.   Pasca persalinan (Menyusui dan tidak menyusui) 3.   Pasca keguguran 4.   Tidak menginginkan anak lagi tetapi menolak sterilisasi. 5.   Riwayat kehamilan ektopik 6.   Tekanan darah < 180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan darah atau anemia bulan sabit (sickle cell) 7.   Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen. 8.   Sering lupa menggunakan pil. Tidak menjelaskan Menjelaskan ≤ 4 2.    Menjelaskan > 4
15	Menjelaskan kontra indikasi AKBK 1.   Hamil atau diduga hamil, 2.   Perdarahan pervagina yang belum jelas penyebabnya, 3.   Benjolan/kanker payudara atau riwayat kanker payudara, 4.   Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi, 5.   Mioma uterus 6.   Gangguan toleransi glukosa 0.    Tidak menjelaskan 1.    Menjelaskan ≤3 2.    Menjelaskan >3
16	Menjelaskan efek samping AKBK 1.   Amenorhoe 2.   Perdarahan bercak (spotting) ringan 3.   Ekspulsi 4.   Infeksi pada daerah insersi 5.   Berat badan naik/turun Tidak menjelaskan Menjelaskan ≤3 Menjelaskan >3
17	Menjelaskan kunjungan ulang AKBK 1.   Klien tidak perlu ke klinik 2.   Dianjurkan kembali ke klinik bila terdapat keluhan seperti amenorea yang disertai nyeri perut bagian bawah, perdarahan yang banyak dari kemaluan, rasa nyeri pada lengan, luka bekas insisi mengeluarkan darah atau nanah, ekspulsi dari batang implant, sakit kepala hebat atau penglihatan menjadi kabur, nyeri dada hebat dan dugaan adanya kehamilan Tidak menjelaskan Menjelaskan kurang tepat Menjelaskan dengan tepat
18	Menanyakan kembali tentang konseling yang telah dilakukan Tidak melakukan Melakukan kurang tepat Melakukan dengan tepat
	Score maksimal : 26

C.	TEKNIK
26	Teruji menanyakankan secara sistematis 0.      Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik 1.      Menanyakan tetapi tidak secara urut. 2.      Menanyakan  secara urut/runtut.
27	Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 0.      Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien 1.      Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis 2.      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
28	Penggunaan media 0.      Tidak dilakukan 1.      Menggunakan media tetapi tidak efektif 2.      Menggunakan media secara efektif dan benar
29	Memberi kesempatan untuk bertanya,  memberikan umpan balik 0.      Tidak dilakukan 1.      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban 2.      Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan klien
30	Melakukan pendokumentasian 0.      Tidak dilakukan 1.      Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana 2.      Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes & hasilnya,  tanda tangan & nama terang.
	Total score : 10
	TOTAL SCORE = 46

NILAI AKHIR =     ^{Σ score}   x 100                                 

                            46