Contoh informed consent menolak rujukan

BIDAN Diah Widyatun

Desa Mekar Sari RT 01 RW I, Kab Semarang

HP.085640xxxxxx

 

LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : .…………………………………………  Umur : …………… th

Alamat              : …………………...……………………………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama               : ……….…………………………………  Umur : …………… th

Alamat              : …………………………………….…………………………...

Diagnosa         :………………………………………………………………………………………

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan dari……………………………………………………..…………….., maka kami menolak untuk di rujuk ke……………………………….. ……….

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntuan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Semarang,…………………….2012

Pukul :………………….WIB

            Yang memberi penjelasan,

                            Bidan,                                                                                         Penderita,

                Diah Widyatun S.SiT                                                                    …………………….

          NIP.19711119 199003 xxxx

Keluarga/Saksi

…………………….