Checklist episiotomi mediolateralis

EPISIOTOMI MEDIOLATERALIS

NO	BUTIR YANG DINILAI
A.	SIKAP
1.	Menyapa klien dengan ramah dan sopan
	0.    Tidak dikerjakan
	1.    Menyapa ibu  saja
	2.    Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2.	Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
	Tidak dilakukan
	Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
	Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3.	Merespon terhadap reaksi pasien
	0.    Tidak merespon
	1.    Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
	2.    Memberikan respon dengan tepat kepada pasien
4.	Percaya diri
	0.    Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
	1.    Tergesa gesa dan terlihat ragu- ragu
	2.    Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5.	Teruji menjaga privacy klien 0.    Tidak dilakukan 1.    Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik 2.    Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik.
	Total score : 10
B.	CONTENT
6.	Persiapan : APD (celemek, topi, kacamata, masker & alas kaki tertutup) telah digunakan dengan benar. Catatan : Cuci tangan telah dilakukan dan sarung tangan DTT telah terpasang
	0.    Tidak dilakukan
	1.    Dilakukan dengan kurang tepat
	2.    Dilakukan dengan dengan tepat
7.	Membersihkan vulva
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Tanpa membuka vulva, tidak satu kali usap buang, arah tidak dari depan ke belakang
	2.      Dengan membuka vulva mengusap labia satu kali usap buang dengan kapas DTT, dari arah depan ke belakang pada vulva kiri dan kanan.
8.	Memberitahu pasien akan disuntik Memberitahu dan menjelaskan pasien akan disuntik di daerah perineum
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Hanya mengucapkan ”Bu ini mau disuntik ya?
	2.      Menyampaikan ke pasien “bu ini mau di suntik agar saat dilakukan tindakan tidak terasa sakit ya bu” )
9.	Menyuntikkan Anastesi lokal
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Menyuntikkan lidocain 1 % pada perineum tanpa melakukan aspirasi
	2.      Menyuntikkan lidocain 1 % dibawah kulit perineum, terus ke jaringan dibawahnya dengan melakukan aspirasi, dan suntikan  arahkan sepanjang yang akan di episiotomi
10.	Memastikan bahwa anestesi sudah bekerja
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Melakukan cubitan  tanpa menanyakan ke pasien masih sakit atau tidak
	2.      Melakukan cubitan lembut pada daerah yang teranestesi dengan pincet sambil menanyakan ke pasien ”masih terasa sakit bu?”
11.	Melindungi daerah dalam perineum dengan jari telunjuk dan tengah tangan kiri dengan agak diregangkan
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Dilakukan dengan tidak benar
	2.      Dilakukan dengan  benar
12.	Memberikan sedikit tekanan lembut ke arah luar pada  perineum
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Dilakukan dengan tidak benar
	2.      Dilakukan dengan  benar
NO	BUTIR YANG DINILAI
B.	CONTENT
13.	Melakukan epiotomi dengan gunting episiotomi yang tajam pada komisura posterior 45º ke arah mediolateral sepanjang sekitar 3-4 cm*
	0.     Tidak dilakukan
	1.     Dilakukan salah
	2.      Dilakukan dengan  benar
14.	Episiotomi dilakukan dengan satu kali guntingan*
	0.    Tidak dilakukan atau dilakukan dengan tidak satu kali guntingan
	2.     Dilakukan dengan  satu kali guntingan
15.	Menekan daerah luka episiotomi dengan kassa
	0.   Tidak dilakukan
	Menekan tanpa menggunakan kasa atau menggunakan kasa tanpa penekanan
	2.  Menekan dengan menggunakan kasa
16.	Membereskan alat dan merendam ke larutan klorin 0,5% dan dan melepas sarung tangan dengan kondisi terbalik kemudian Mencuci tangan dibawah air mengalir dan melepas celemek
	0.   Tidak dilakukan
	1.  Tidak merendam semua alat . tidak cuci tangan dan langsung melepas APD saja
	2.  Membereskan dan merendam semua alat ke dalam larutan klorin 0,5%, mencuci tangan dan melepas APD
	Total score : 24
C.	TEKNIK
17.	Teruji melakukan prosedur secara sistematis
	Tidak dilakukan
	Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut.
	Melakukan prosedur secara urut/runtun.
18.	Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi *
	Tidak dilakukan
	atau menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
	Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
19.	Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan
	Tidak dilakukan
	Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh pasien
	Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
20.	Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
	Tidak dilakukan
	Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
	Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam,nama dan tanda tangan pelaksana
	Total score : 10
	Total score seluruhnya : 40
	BUTIR YANG DINILAI
	NILAI AKHIR

TOTAL SCORE = 40

NILAI AKHIR =     ^Σscore   x 100                                              NAMA  PENGUJI :  …………………………………..

                             40