materi inversio uteri

Perdarahan pasca persalinan di bagi menjadi perdarahan pasca persalinan primer dan sekunder:

1.      Perdarahan pasca persalinan primer (Early Postpartum Haemorrhage, atau perdarahan pascapersalinan segera).
Perdarahan pascapersalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama Perdarahan pascapersalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

2.      Perdarahan pascapersalinan sekunder (Late Postpartum Haemorrhage, atau perdarahan masa nifas, atau perdarahan pascapersalinan lambat, atau PPP kasep).Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utama Perdarahan pascapersalinan sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta atau membran.

a.      Definisi

Perdarahan pascapersalinan salah satunya dapat disebabkan oleh:
Inversio uteri adalah bagian atas uterus memasuki cavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam cavum uteri. 
Pada inversio uteri menahun, yang di temukan beberapa lama setelah persalinan, sebaiknya di tunggu berakhirnya involusi kemudian di lakukan pembedahan pervaginam. Inversio uteri jarang terjadi, tetapi jika terjadi, dapat menimbulkan syok yang berat.
Menurut dr. Ida Bagus GdeManuaba, SpOG) Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam kavum uteri, dapat secara mendadak atau perlahan. Kejadian ini biasanya disebabkan pada saat melakukan persalinan plasenta secara Crede, dengan otot rahim belum berkontraksi dengan baik. Inversio uterim emberikan rasa sakit yang dapat menimbulkan keadaan syok.

b.      Pembagian inversio uteri :

1.              Inversio uteri ringan/ inversio uteri inkomplit : fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ostium uteri

2.              Inversio uteri sedang /inversio uteri inkomplit :: terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.

3.               Inversio uteri berat/ inversio prolaps : uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.

pembagian klasifikasi inversio uteri

Klasifikasi prolapsus uteri
-Tingkat I : Uterus turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vagina
-Tingkat II: uterus sebagian besar keluar dari vagina
-Tingkat III : Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan inversio vagina ( prosidensia uteri)

c.       Etiologi Inversio Uteri

Penyebab Inversio Uteri yaitu :
1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

d.      Faktor yang mempermudah terjadinya inversio uteri :
1. Tunus otot rahim yang lemah
2. Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan, tarikan pada tali pusat)
3. Canalis servikalis yang longgar.

4.      Patulous kanalis servikalis.Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1: 20.000 persalinan.

. Akibat traksi talipusat dengan plasenta yang berimplantasi dibagian fundus uteri dan dilakukan dengan tenaga berlebihan dan diluar kontraksi uterus akan menyebabkan inversio uteri

e.       Tanda gejala inversio uteri

gejala klinis inversio uteri:

1.              Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok.Apalagi bila plasenta masih melekat dansebagian sudah ada yang terlepas dandapat terjadi strangulasi dan nekrosis.

2.              Pemeriksaan dalam : ± Bila masih inkomplit maka pada daerahsimfisis uterus teraba fundus utericekung ke dalam. ± Bila komplit, di atas simfisis uterusteraba kosong dan dalam vagina terabatumor lunak. ± Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

Tanda dan gejala inversio uteri yang selalu ada
a) Uterus terlihat
b) Uterus bisa terlihat sebagai tonjolan mengilat, merah lembayung di vagina
c) Plasenta mungkin masih melekat (tampak tali pusat)
d) Perdarahan

Tanda paling sering inversio uteri adalah perdarahan, tetapi cepatnya ibu mengalami kolaps dengan jumlah kehilangan darahnya
a)  Syok berat
b) Nyeri
c) Nyeri abdomen bawah berat, disebabkan oleh penarikan pada ovarium dan peritoneum serta bias disertai rasa ingin defekasi
d) Lumen vagina terisi massa

Tanda dan gejala yang kadang – kadang ada :
a) Syok neurogenik
b) Pucat dan limbung

Gejala klinis prolapsus uteri :
Sangat individual dan berbeda-beda, kadang-kadang prolapsus uterinya cukup berat tapi keluhannya (-) dan sebaliknya. Prolapsus uteri dapat mendadak seperti nyeri,
Muntah, kolps ( jarang), keluhan- keluhannya :
- Terasa ada yang mengganjal/menonjol digenitalia ekstema
(vagina atau perasaan berat pada perut bagian bawah
- Riwayat nyeri dipinggang dan panggul yang berkurang atau hilang dengan berbaring.
- Timbulnya gejala-gejala dari : Sitokel : Pipis sedikit-sedikit dan sering, tak puas dan stress inkontinensia (tak dapat menahan BAK) karena dinding belakang uretra tertarik, sehingga fungsi sfincter terganggu. Rektokel : terjadi gangguan defikasi seperti obstipasi, karena faeces berkumpul di rongga rektokel. Koitus terganggu, juga berjalan dan bekerja. Leukorea, karena bendungan/kongesti daerah serviks. Luka lecet pada portio karena geseran celana dalam. Enterokel, menyebabkan rasa berat dan penuh pada daerah panggul. Servisitis dapat menyebabkan infertility. Menoragia karena bendungan

f.       Komplikasi inversio uteri:
1. Keratinisasi mukosa vagina dan portio uteri
2. Dekubitis
3. Hipertropi serviks uteri dan elongasioa
4. Gangguan miksi dan stress inkontenensia
5. Infeksi saluran kencing
6. Infertilitas
7. Gangguan partus
8. Hemoroid 
9. inkarserasi usus

g.      Diagnosis perdarahan pasca persalinan
Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam jangka waktu lama, tanpa disadari pasien telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. Nadi serta pernafasan menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun
Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan
- Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
- Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.
- Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari:
- Sisa plasenta atau selaput ketuban
- Robekan rahim
- Plasenta suksenturiata
- Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah
- Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot Observation Test), dll

Perdarahan pascapersalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus yang juga bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu, adalah penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam.

skema sikap bidan

h.      Patofisiologi  inversio uteri
Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan. Dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil danuterus akan terisi darah.
Dengan adanya persalinan yang sulit, menyebabkan kelemahan pada ligamentum-ligamentum, fasia endopelvik, otot-otot dan fasia dasar panggul karena peningkatan tekanan intra abdominal dan faktor usia. Karena serviks terletak diluar vagina akan menggeser celana dalam dan menjadi ulkus dekubiltus (borok). Dapat menjadi SISTOKEL karena kendornya fasia dinding depan vagina (mis : trauma obstetrik) sehingga kandung kemih terdorong ke belakang dan dinding depan vagian terdorong ke belakang. Dapat terjadi URETROKEL, karena uretra ikut dalam penurunan tersebut. Dapat terjadi REKTOKEL, karena kelemahan fasia di dinding belakang vagina, ok trauma obstetri atau lainnya, sehingga rektum turun ke depan dan menyebabkan dinding vagina atas belakang menonjol ke depan. Dapat terjadi ENTEROKEL, karena suatu hemia dari kavum dauglasi yang isinya usus halus atau sigmoid dan dinding vagina atas belakang menonjol ke depan. Sistokel, uretrokel, rektokel, enterokel dan kolpokel disebut prolaps vagina.Prolaps uteri sering diikuti prolaps vagina, tetapi prolaps vagina dapat berdiri sendiri

Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masukIni adalah merupakan komplikasi kala III persalinan yang sangat ekstrem. Inversio Uteri terjadi dalam beberapa tingkatan, mulai dari bentuk ekstrem berupa terbaliknya terus sehingga bagian dalam fundus uteri keluar melalui servik dan berada diluar seluruhnya ke dalam kavum uteri. Oleh karena servik mendapatkan pasokan darah yang sangat banyak maka inversio uteri yang total dapat menyebabkan renjatan vasovagal dan memicu terjadinya perdarahan pasca persalinan yang masif akibat atonia uteri yang menyertainya Inversio Uteri dapat terjadi pada kasus pertolongan persalinan kala III aktif . khususnya bila dilakukan tarikan talipusat terkendali pada saat masih belum ada kontraksi uterus dan keadaan ini termasuk klasifikasi tindakan iatrogenic

i.        Penatalaksanaan inversio uteri :
Dalam memimpin persalinan harus dijaga kemungkinan timbulnya inversio uteri. Tarikan pada tali pusat sebelum plasenta benar-benar lepas, jangan dilakukan dan apabila melakukan prasat Crede harus diperhatikan syarat-syaratnya.
Apabila terdapat inversio uteri dengan gejala-gejala syok, maka harus diatasi lebih dulu dengan infuse i.v cairan elektrolit dan transfusi darah, segera sesudah itu dilakukan reposisi. 

reposisi

      Apabila reposisi pervaginam gagal, sebaiknya dilakukan pembedahan menurut Haultein (dikerjakan laparotomi, dinding belakang lingkaran konstriksi dibuka, sehingga memungkinkan penyelenggaraan reposisi uterus sedikit demi sedikit, kemudian luka di bawah uterus dijahit dan luka laparotomi ditutup).

reposisi dengan laparotomi

Pencegahan Inversi Sebelum Tindakan :
- Koreksi Manual
o Pasang sarung tangan DTT 
o Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan kembali melalui serviks.Gunakan tangan lain untuk membantu menahan uterus dari dinding abdomen.Jika plasenta masih belum terlepas,lakukan plasenta manual setelah tindakan koreksi.masukkan bagian fundus uteri terlebih dahulu.
o Jika koreksi manual tidak berhasil,lakukan koreksi hidrostatik.
- Koreksi Hidrostatik
o Pasien dalam posisi trendelenburg dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm dari perineum.
o Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi,berupa selang 2 m berujung penyemprot berlubang lebar.Selang disambung dengan tabung berisi air hangat 2-5 l(atau NaCl atau infus lain) dan dipasang setinggi 2 m.
o Identifikasi forniks posterior.
o Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sampai menutup labia sekitar ujung selang dengan tangan.
o Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.
- Koreksi Manual Dengan Anestesia Umum
o Jika koreksi hidrostatik gagal,upayakan reposisi dalam anastesia umum. Halotan merupakan pilihan untuk relaksasi uterus.

 Koreksi Kombinasi Abdominal – VaginalØ
Kaji ulang indikasi
o Kaji ulang prinsip dasar perawatan operatif
o Lkukan insisi dinding abdomen sampai peritoneum,dan singkirkan usus dengan kasa.tampak uterus berupa lekukan.
o Dengan jari tangan lakukan dilatasi cincin konstriksi serviks.
o Pasang tenakulum melelui cincin serviks pada fundus.
o Lakukan tarikan atau traksi ringan pada fundus sementara asisten melakukan koreksi manual melalui vagina.
o Jika tindakan traksi gagal,lakukan insisi cincin kontriksi serviks di bagian belakang untuk menghindari resiko cedera kandung kemih,ulang tindakan dilatasi,pemasangan tenakulum dan fraksi fundus.
o Jika koreksi berhasil,tutup dinding abdomen setelah melakukan penjahitan hemostasis dan dipastikan tidak ada perdarahan.
o Jika ada infeksi ,pasang drain karet.

j.        Perawatan Pasca Tindakan
o Jika inversi sudah diperbaiki,berikan infuse oksitisin 20 unit dalam 500 ml I.V. (NaCl 0.9 % atau ringer laktat) 10 tetes/menit.
- Jika dicurigai terjadi perdarahan,berikan infus sampai dengan 60 
tetes/ menit.
- Jika kontraksi uterus kurang baik,berikan ergometrin 0,2 mg .

o Berikan antibiotic propilaksis dosis tunggal:
- Ampisilin 2g I.V dan metronidazol 500 mg I.V
- Atau sevasolin 1g I.V dan metrodinasol 500 mg I.V

o Lakukan perawatan paska bedah jika dilakukan koreksi kombinasi abdominal vaginal.
o Jika ada tanda infeksi berikan sntibiotik kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam.
o Berikan analgetik jika perlu.

Pencegahan

Faktor-faktor yang mempermudah prolapsus uteri dan dengan anjuran :
- Istirahat yang cukup, hindari kerja yang berat dan melelahkan gizi cukup
- Pimpin yang benar waktu persalinan, seperti : Tidak mengedan sebelum waktunya, Kala II jangan terlalu lama, Kandung kemih kosongkan), episiotomi agar dijahit dengan baik, Episiolomi jika ada indikasi, Bantu kala II dengan FE atau VE

Pengobatan
Pengobatan tanpa operasi

- Tidak memuaskan dan hanya bersifat sementara pada prolapsus uteri ringan, ingin punya anak lagi, menolak untuk dioperasi, Keadaan umum pasien tak mengizinkan untuk dioperasi
- Caranya : Latihan otot dasar panggul, Stimulasi otot dasar panggul dengan alat listrik, Pemasangan pesarium, Hanya bersifat paliatif, Pesarium dari cincin plastic

Prinsipnya : alat ini mengadakan tekanan pada dinding atas vagina sehingga uterus tak dapat turun melewati vagina bagian bawah. Biasanya dipakai pada keadaan: Prolapsus uteri dengan kehamilan, Prolapsus uteri dalam masa nifas, Prolapsus uteri dengan dekubitus/ulkus, Prolapsus uteri yang tak mungkin dioperasi : keadaan umu yang jelek

      Pengobatan dengan operasi
- Operasi Manchester/Manchester-Fothergill
- Histeraktomi vaginal
- Kolpoklelsis (operasi Neugebauer-La fort)
- Operasi-operasi lainnya :Ventrofiksasi/hlsteropeksi, Interposisi

Jika Prolaps uteri terjadi pada wanita muda yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya cara yang terbaik adalah dengan :
- Pemasangan pesarium
- Ventrofiksasi (bila tak berhasil dengan pemasangan pesarium)