CHECKKLIST TINDAKAN ANESTESI PRA PEMASANGAN AKBK INDOPLANT

CHECKLIST TINDAKAN ANESTESI PRA PEMASANGAN AKBK INDOPLANT

NO	BUTIR YANG DINILAI
A	SIKAP
1.	Menyapa klien dengan sopan dan ramah. 0.      Tidak dikerjakan 1.      Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk 2.      Memberikan salam & memepersilahkan duduk
2.	Menjelaskan prosedur pelaksanaan kepada pasien ( posisi ibu tidur, lengan  atas dibentangkan, lengan atas disuntik anestesi ) Tidak menjelaskan Menjelaskan 1-2 saja Menjelaskan lebih ≥ 3
3.	Merespon terhadap reaksi klien 0      Tidak merespon 1      Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat 2      Merespon reaksi klien dengan tepat
4.	Percaya diri Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas Tergesa-gesa dan terlihat ragu – ragu. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5.	Teruji memberikan rasa empati pada klien 0      Tidak dilakukan 1      Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik 2      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik.
	Score maksimal  10
B.	CONTENT
6.	Menanyakan keluhan ibu Tidak dilakukan menanyakan dengan kurang sempurna Menanyakan dengan sempurna
7.	Memastikan tidak alergi terhadap obat anestesi Tidak menanyakan Menanyakan  kurang sempurna Menanyakan dengan tepat
8.	Mempersilakan ibu mencuci tangan sampai lengan atas dengan sabun dan air mengalir serta membilasnya sampai bersih. Tidak dilakukan Dilakukan dengan kurang sempurna Dilakukan dengan sempurna
9.	Menyiapkan alat yang diperlukan secara ergonomis Tidak ergonomis Menyiapkan kurang ergonomis Menyiapkan secara ergonomis
10.	Cuci tangan dengan 7 langkah Tidak melakukan dilakukan kurang sempurna Dilakukan dengan  sempurna
11.	Mempersilakan dan membantu ibu untuk berbaring Tidak dilakukan Dilakukan hanya dengan ucapan atau tindakan saja Dilakukan dengan ucapan dan tindakan
12.	Meletakkan kain dan perlak pengalas di bawah lengan ibu Tidak melakukan meletakkan kain / perlak saja Meletakkan kain dan perlak secara benar.
13.	Mengatur posisi ibu dengan lengan kiri direntangkan, telapak tangan menengadah & menentukan tempat pemasangan Tidak dilakukan Melakukan hanya dengan ucapan atau tindakan saja Melakukan dengan ucapan dan tindakan secara benar
14.	Memasang template dan membuat pola implan Tidak dilakukan Melakukan salah satu poin diatas Melakukan secara benar kedua point di atas
15.	Memakai sarung tangan steril / DTT. Tidak melakukan melakukan kurang sempurna Melakukan secara sempurna
16.	Melakukan antisepsis pada daerah pemasangan secara sirkuler , diameter 8 - 13 cm dan biarkan kering. Tidak melakukan Dilakukan kurang tepat Dilakukan dengan tepat
17.	Memasang duk berlubang steril . Tidak dilakukan Dilakukan kurang tepat Melakukan dengan tepat
18.	Memberitahu ibu akan disuntik. Tidak melakukan Melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
19.	Memasukkan obat anestesi lidocain 1 % tanpa epineprin ke dalam spuit (1-2 ml) Tidak melakukan Melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
20.	Memasukkan jarum suntik tepat di bawah kulit Tidak melakukan Melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
21.	Melakukan aspirasi. Tidak melakukan melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
22	Memasukkan sedikit obat anestesi sampai kulit sedikit menggelembung Tidak melakukan Melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
23	Meneruskan suntikan tepat dibawah kulit sepanjang jalur tempat pemasangan Tidak melakukan Melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
24	Menarik jarum suntik perlahan – lahan sambil menginfiltrasikan obat anestesi sesuai dengan pola yang telah dibuat pada satu sisi Tidak melakukan melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
25	Arahkan ujung jarum  pada garis pola yang kedua dan lakukan aspirasi lagi Tidak melakukan Melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
26	Menarik jarum suntik perlahan – lahan sambil menginfiltrasikan obat anestesi sesuai dengan pola yang telah dibuat pada  sisi/ pola kedua sampai jarum keluar Tidak melakukan melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
27	Memijat lengan agar penyebaran obat anestesi merata Tidak melakukan melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
28	Memasukkan  alat suntik pada safety box Tidak melakukan Melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
29	Mencuci tangan  dalam larutan klorin Melepaskan sarung tangan dan memasukkan kedalam larutan klorin   0,5 % dalam keadaan terbalik Tidak melakukan Melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
30	Memberitahu ibu bahwa tindakan anestesi telah selesai dan siap untuk dilakukan pemasangan AKBK Tidak melakukan Melakukan kurang tepat Melakukan dengan benar
	Score maksimal : 50

           

C.	TEKNIK
31	Teruji melakukan prosedur secara sistematis
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut.
	2.      Melakukan prosedur secara urut/runtun.
32.	Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
	2.      Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
33.	Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh pasien
	2.      Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
34.	Menjaga privasi klien 0.      Tidak dilakukan 1.      Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja 2.      Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran
35.	Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
	2.      Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam,nama dan tanda tangan pelaksana
	Total score : 10
	Total score seluruhnya : 70

TOTAL SCORE = 70

NILAI AKHIR =     ^Σscore   x 100                                             

                                           70