Checklist tindakan pemasangan KB Implant

CHECKLIST TINDAKAN PEMASANGAN IMPLANT

NO	BUTIR YANG DINILAI
A.	SIKAP
1.	Menyapa klien dengan ramah dan sopan
	0      Tidak dikerjakan
	1      Menyapa ibu  saja
	2      Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2.	Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
	2.      Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3.	Merespon terhadap reaksi pasien
	0      Tidak merespon
	1      Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
	2      Memberikan respon dengan tepat kepada pasien
4.	Percaya diri
	0      Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
	1      Tergesa gesa dan terlihat ragu- ragu
	2      Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5.	Teruji memberikan rasa empati pada klien 0      Tidak dilakukan 1      Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik 2      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik.
	Total score : 10

B.	CONTENT
6.	Teruji memastikan klien sudah mencuci lengan kiri atas atau kanan bila kidal dengan bersih Tidak dilakukan Dilakukan kurang sempurna Melakukan dengan sempurna
7.	Memakai APD lengkap Tidak dilakukan Dilakukan kurang sempurna Melakukan dengan sempurna
8.	Melakukan cuci tangan 7 langkah Tidak dilakukan Dilakukan kurang sempurna Melakukan dengan sempurna
9.	Mendekatkan alat dan memakai sarung tangan Tidak dilakukan dilakukan kurang sempurna Melakukan dengan tepat dan benar
10.	Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik. Tidak dilakukan Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik tapi kurang tepat. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik dari arah dalam ke arah luar.
11.	Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant 0.    Tidak dilakukan 1.    Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant dengan tidak benar. 2.    Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant secara benar.
12	Menyuntikkan anestesi lokal secara intrakutan Tidak dilakukan Menyuntikkan anestesi lokal tapi kurang tepat Melakukan suntikan anestesi lokal secara intrakutan dengan aspirasi.
13.	Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) 0.    Tidak dilakukan 1.    Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) tidak tepat 2.    Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) dengan tepat
14	Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit Tidak dilakukan Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit kurang tepat Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit dengan benar
15	Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga subdermal.  Tidak dilakukan Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga subdermal kurang tepat. Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga subdermal dengan tepat.
16	Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit Tidak dilakukan Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit hingga tanda 1 (trokar) berada di luka insisi tapi kurang tepat. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit hingga tanda 1 (trokar) berada di luka insisi dengan tepat.
17	Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar  Tidak dilakukan Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar tapi tidak benar Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar dengan benar
18	Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar. Tidak dilakukan Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar tapi kurang tepat. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar dengan tepat.
19	Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal Tidak dilakukan Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal tapi tidak benar . Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal dengan benar.
20	Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong ( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi.  Tidak dilakukan Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong ( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi tapi kurang tepat. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong ( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi dengan benar.
21	Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian dorong trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda 1 mencapai luka incisi. Tidak dilakukan Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian dorong trokar ( Tidak mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda 1 mencapai luka incisi. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian dorong trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda 1 mencapai luka incisi.
22	Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan. 0 kurang tepat 1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi kurang tepat. 2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan benar.
23	Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul di subdermal. 0 kurang tepat 1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi kurang tepat. 2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan benar.
24	Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul di subdermal. 0 kurang tepat 1 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul di subdermal tapi tidak tepat. 2. Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul di subdermal dengan tepat.
25	Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong  ( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka. 0 kurang tepat 1 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong  ( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka tapi kurang benar. 2. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong  ( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka dengan benar.
26	Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada posisi yang telah direncanakan. 0 kurang tepat 1.  Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada posisi yang telah direncanakan kurang benar. 2.  Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada posisi yang telah direncanakan dengan benar.
27	Cuci tangan dan melepas APD Tidak dilakukan Dilakukan dengan kurang sempurna Dilakukan dengan sempurna
	Score maksimal 44

C.	TEKNIK
28.	Teruji melakukan prosedur secara sistematis
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut.
	2.      Melakukan prosedur secara urut/runtun.
29.	Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
	2.      Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
30.	Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh pasien
	2.      Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
31.	Menjaga privasi klien 0.      Tidak dilakukan 1.      Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja 2.      Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran
32.	Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
	0.      Tidak dilakukan
	1.      Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
	2.      Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam,nama dan tanda tangan pelaksana
	Total score : 10
	Total score seluruhnya : 64

NILAI AKHIR =     ^Σscore   x 100                                  NILAI BATAS LULUS 76                                                 64